心脏破裂是急性心肌梗死(MI)的主要致死并发症，几乎只被视为st段抬高型心肌梗死(STEMI)，很少有报道为NSTEMI的病例。我们报告一例75岁男性患者，其心尖游离壁破裂，在完全性心肌梗死后造成急性心包填塞，并在此致命并发症中存活下来。

心脏破裂是急性心肌梗死(MI)的主要致死并发症，几乎只被视为st段抬高型心肌梗死(STEMI)，很少有报道为NSTEMI的病例。我们报告一例75岁男性患者，其心尖游离壁破裂，在完全性心肌梗死后造成急性心包填塞，并在此致命并发症中存活下来。

左心室游离壁破裂(LVFWR)是一种罕见的并发症，占2-4%，但它与高死亡率相关，通常是心包填塞快速发展的结果[1]。它占所有与急性心肌梗死相关的住院死亡的30%[3,4,6]。LVFWR的危险因素有高龄、女性、首次心肌梗死(MI)高血压和st段抬高。我们报告一例75岁男性心肌梗死后心室壁破裂，呈现急性心包填塞。在这篇论文中，我们回顾了这些病例的临床诊断和管理的最新进展。

一名75岁男性，既往有高血压、2型糖尿病和甲状腺功能减退病史，于急诊科就诊，主诉严重压迫性胸骨后胸痛，强度10/10，持续约30分钟，放射至下颌和左臂，并伴有恶心和出汗。当天早些时候，他有三次胸痛，每次约10分钟。12导联心电图显示导联II、III和aVF的Q波和ST升高(图1)。心脏酶升高;CK-MB 12.30 U/L，肌钙蛋白- i 2.840 ng/L。他最初接受双重抗血小板治疗，大剂量他汀类药物。每12小时用依诺肝素1 mg/kg进行抗凝。在他住院的第二天，由于经常性的胸痛，他被转移到我们的机构冠状动脉造影。到达时，他被发现血液动力学不稳定。他满头大汗，昏昏欲睡。 Physical examination revealed a man in obvious respiratory distress, his blood pressure was 70/40 mmHg, his heart rate was 110 beats / min, and an electrocardiogram showed sinus tachycardia Figure 2. Cardiac auscultation revealed muffled heart sounds no audible rub, no new murmurs with evident bounding jugular venous distension (JVD). The lung fields were clear to auscultation.

他在精神状态发生改变的情况下成功插管以保护气道。在全身灌注不足的情况下，需要用生理盐水和血管加压药进行静脉液体复苏。12导联心电图显示窦性心动过速，低电压QRS复合体伴弥漫性S-T段抬高，低导联伴Q波，无电交替。这些临床发现与复发性心肌梗死、心肌壁破裂和肺栓塞的鉴别诊断相关。床边超声心动图显示左心室全身性变薄，弥漫性全身性运动减退，大量心包积液;诊断为心脏填塞。彩色血流多普勒成像未能识别破裂区域。

计算机断层扫描心脏对比显示大量心包积液和左心室游离壁破裂并血肿。病人被静脉输液和收缩素复苏，并进行了紧急心胸外科手术。左心室尖部心肌撕裂出血，破裂处有几个血块。患者接受了紧急纵隔探查手术，血肿清除，尖尖修复术(图7)。患者术后恢复良好，术后12天出院回家。

该病例表明左心室游离壁破裂并不总是致命的，临床医生对这种情况的早期诊断和高度警惕可以产生成功的结果。

经皮冠状动脉介入治疗后，左心室壁破裂(LVWR)发生率下降，但仍维持在约1.7%[1-5]。HR发生于跨壁心肌梗死患者，几乎全是st段抬高型心肌梗死(STEMI)。由于心包积血和心包填塞[6]，它的死亡率很高。大多数出版物关注跨壁心肌梗死后的HR，很少或没有关于其他类型急性冠脉综合征(ACS)中这一并发症的信息，很少有非st段抬高型心肌梗死(NSTEMI)导致这一灾难性并发症的报道。在临床病例介绍之后，我们提供了有关临床表现、诊断方法和这种致命情况的管理的更新。

游离壁破裂患者的临床特点发生在相对老年患者，一般在55岁以上，女性。在大多数首次心肌梗死后的病例中，经壁心肌梗死伴明显ST段抬高(ECG上有或无持续性ST段抬高)[7,8]。在某些情况下，患者还可能出现长时间的胸痛伴低血压，并迅速发展为血流动力学不稳定或心电图上的突然机电分离，其中游离壁破裂的可能性特别高。左心室游离壁破裂发生在三个不同的间隔，最常发生在外侧壁[7]。

这三种不同的病理亚型是:

I型早期破裂发生在心肌梗死后的24小时内，与纤溶蛋白的使用有关，并成为全层破裂。

II型心肌梗死后1 ~ 3天发生破裂，是梗死部位心肌侵蚀的结果。

类型III心肌梗死后4天以上发生破裂，位于梗死心肌和正常心肌[8]之间的边界区。

根据表现类型，游离壁破裂也可根据临床表现被认为是急性或亚急性。急性型表现为急性心包填塞后严重低血压引起的心源性猝死，继发于心包填塞。

亚急性型可能占所有住院游离壁破裂病例的30%。它通常伴有中度至重度心包积液，超声心动图没有发现血流动力学损害。它也经常与窦性心动过缓和颈静脉充血有关，这些可通过复苏和随后的手术修复暂时逆转。治疗的目标是尽早诊断出问题，并进行紧急开胸手术以纠正破裂。Qian等人[11]开发了一个包含七个独立基线临床预测因素的风险模型:女性、高龄、心肌梗死前路、入院延迟、心率、白细胞计数升高和贫血。

尽管在处理急性破裂患者时，一般没有足够的时间进行彻底的诊断性检查，经胸超声心动图是紧急检查的选择。超声心动图典型表现为心包积液伴心包填塞。这些发现包括:右心房和右心室舒张性虚脱，下腔静脉扩张，二尖瓣和三尖瓣流入的明显呼吸变化。Swan- Ganz肺动脉导管可显示充塞的血流动力学体征，与右心房、右心室舒张压和肺毛细血管楔压平衡。

对于有心包填塞和严重血流动力学损害的患者，可以立即进行紧急心包穿刺，同时安排送往手术室[12,13]。该手术有相当大的风险，因为随着心包内压力的减轻，室内外空间之间的通信重新建立，往往导致进一步出血进入心包。医疗管理在这些患者的治疗中没有任何作用，除了在患者被紧急送往手术室[8]时使用血管加压药暂时维持血压。

心脏破裂仍然是心肌梗死的一个灾难性并发症，是30%与急性心肌梗死相关的医院死亡的原因。继发于急性全冠状动脉闭塞的透壁梗死似乎是左心室壁破裂的基质。在过去的几十年里，心脏破裂的发生率随着经皮冠状动脉介入治疗的发展而下降。因此，早期血运重建可以预防这些并发症，并确保长期生存。

特别感谢Milton Carrero博士对提交该病例的全力支持，也感谢Javier Acevedo博士，Dra。米里亚姆·加西亚和所有在Mayagüez医疗中心参与这个病例挑战性管理的人。

该病例报告是在美国医师学会(ACP)年会、波多黎各分会和2017年在意大利罗马举行的第22届世界心脏病学会议的海报展示中提出的。