腹腔镜革命使腹股沟疝修补术再次成为人们研究的热点。腹腔镜全腹膜外腹膜前修补术（TEPP）最关键的步骤是建立无血管腹膜前间隙。腹膜前入路需要球囊剥离或套管剥离，有/无针吹气。本研究前瞻性评价了60例接受TEPP疝修补术（N=65）治疗腹股沟疝（N=68）的成年男性患者。采用标准的三中线技术，主要是直接的套筒解剖。患者平均分布在第三至第八个十年的生活和他们的职业。平均年龄50.1±17.2岁，年龄范围18～80岁；平均BMI 22.6±2.0kg/m2，年龄范围19.3～31.2kg/m2。早期转为开放性前路修补术（n=1）、开放性腹膜前修补术（n=1）和经腹腹腔镜修补术（n=1）。在有典型的不完全后直肌鞘和初级弓形线的情况下，通过横肌筋膜在中间工作口水平或正下方形成一个横向开口，进入无血管腹膜前平面（N=41），或同时穿过后直肌鞘和横筋膜，出现完整的后直肌鞘而无初级弓形线（N=14）或长的不完整的后直肌鞘而有较低的初级弓形线（N=10）。在所谓的困难解剖之后，没有强制转换，也没有严重的并发症。不慌不忙的套式解剖为后直肌管后壁的合理分型提供了准确的形态学认识，总能成功地进入腹膜前间隙，愉快地完成TEPP修补术，以及在直视下进行所有步骤的技术，现代腹腔镜最基本的原理，强烈推荐。正确理解腹膜前通路的多层解剖结构对于无缝TEPP修补术和广泛推广是必不可少的。

佩尔托内空间，佩尔托内空间进入，伸缩解剖，气球解剖，腹腔镜疝复位术，Tep，Tepp。

腹腔镜革命使腹股沟疝修补术再次成为人们研究的热点。腹腔镜全腹膜外腹膜前修补术（TEPP）最关键的步骤是建立无血管腹膜前间隙。腹膜前入路需要球囊剥离或套管剥离，有/无针吹气。本研究前瞻性评价了60例接受TEPP疝修补术（N=65）治疗腹股沟疝（N=68）的成年男性患者。采用标准的三中线技术，主要是直接的套筒解剖。患者平均分布在第三至第八个十年的生活和他们的职业。平均年龄50.1±17.2岁，年龄范围18～80岁；平均BMI 22.6±2.0kg/m2，年龄范围19.3～31.2kg/m2。早期转为开放性前路修补术（n=1）、开放性腹膜前修补术（n=1）和经腹腹腔镜修补术（n=1）。在有典型的不完全后直肌鞘和初级弓形线的情况下，通过横肌筋膜在中间工作口水平或正下方形成一个横向开口，进入无血管腹膜前平面（N=41），或同时穿过后直肌鞘和横筋膜，出现完整的后直肌鞘而无初级弓形线（N=14）或长的不完整的后直肌鞘而有较低的初级弓形线（N=10）。在所谓的困难解剖之后，没有强制转换，也没有严重的并发症。不慌不忙的套式解剖为后直肌管后壁的合理分型提供了准确的形态学认识，总能成功地进入腹膜前间隙，愉快地完成TEPP修补术，以及在直视下进行所有步骤的技术，现代腹腔镜最基本的原理，强烈推荐。正确理解腹膜前通路的多层解剖结构对于无缝TEPP修补术和广泛推广是必不可少的。

佩尔托内空间，佩尔托内空间进入，伸缩解剖，气球解剖，腹腔镜疝复位术，Tep，Tepp。

TEP/TEPP:全腹膜外腹膜前;PRC:后直肌管;射频:rectusial筋膜;PRS:后直肌鞘;IC-PRS:后直肌鞘不完全;L-PRS:长不完全后直肌鞘;C-PRS:完全后直肌鞘;TF: transversalis筋膜;PPF: preperitoneal筋膜;ISF:精索内筋膜; PPS: preperitoneal space; RA: rectus abdominis muscle; HIS: indirect inguinal hernial sac; DH: direct inguinal hernial sac; DHD: direct hernial defect; V: deep inferior epigastric vessels; GV: gonadal vessels; CM: corona mortis; PL: pectineal ligament; D: vas deferens; CS: cord structures; S: sign of lighthouse; P: plastic working port; P1: level of infraumbilical first (optical) port; P2: level of middle working port; P3: level of suprapubic working port; H: hernia; R: deep inguinal ring; IPT: iliopubic tract; L: cord lipoma.

腹腔镜下疝修补术的介绍使疝修补术成为人们关注的话题。腹腔镜下全腹膜外腹膜前(TEP/TEPP)修补腹股沟疝的关键步骤是创造一个无血管的腹膜前间隙，有几种方法可以进入适当的腹膜前间隙[2]，包括球囊剥离术和伸缩剥离术(有/无针注气)[3]。即使最近在2009年,爱德华·菲利克斯[4]证明,“最初,的的解剖空间TEP方法往往是困难的,混乱的,因此很难学的,批准的早期经历困难和耗时的本质TEP疝根治术[5],通常耗时以及令人沮丧的[6]。因此，正确进入适当的无血管腹膜前平面是至关重要的，因为Retzius间隙和Bogros间隙都不是一个单一的解剖实体[10-12]，因此可以无缝创造足够的空间，以进行适当的mesh放置[7-9]。腹横筋膜与腹膜前筋膜之间的“手术腹膜前平面”是适合解剖的正确平面，主要有三个原因，即:这个筋膜间平面很容易分裂，几乎完全无血管，偶尔在腹横筋膜和腹膜前筋膜[13]之间有穿支血管，腹横筋膜及其浅表结构的血供来自腹壁下血管和髂外血管，而腹膜前筋膜血管和腹膜下组织的血供来自髂内血管[14];其次，松散的腹股沟下外侧裂间隙和内侧耻骨后间隙在这个筋膜间解剖平面上很容易连通;第三，一侧可轻易延伸至对侧，同时进行双侧疝成形术[9,11,12,15]。

1999年，Lucas和Arregui[16]预言，持续改进的技术和降低成本的努力将有助于腹腔镜疝修补术发挥更大的作用。因此，为了使TEP手术更具成本效益和无并发症，目前人们更倾向于直视直视下的望远镜剥离术，而不是危险的盲球囊剥离术[17- 20]。然而，进入腹横筋膜下腹膜前间隙的确切方法要么是完全没有描述，要么是与经典的解剖理解以及目前腹膜前解剖学的观点相抵触[9,11,12,21-29]。例如，就在最近的2017年，Abd-Raboh等人[19]指出，“由于后直肌鞘在道格拉斯线(弧形线)结束，望远镜(0°，10 mm)通过后直肌鞘顶部将自动进入腹膜外空间。”Hisham等人在2018年重复了一模一样的描述。外科医生通常会这样说，但实际上他们会提出四种保留，即，首先，如果存在后直肌鞘，望远镜会越过不完整的后直肌鞘[26,29,30-33]，不会自动落入extraperitoneal空间但实际上导致经过和transversalis前筋膜必须手术打开进入腹extraperitoneal空间背后的筋膜,preperitoneal空间(9,34),其次,一个定义良好的弓状线是经常缺席的[29]21日,23日,27日,第三，弓状线的位置变化很大[23,35,36]。第四，Retzius间隙不是一个单一的解剖实体[10-12]。缺乏对腹膜前解剖的全面了解是腹腔镜疝修补术最具局限性的方面[37,38]，正确的进入和解剖容易切割的无血管平面不仅可以快速识别准确的解剖结构，还有助于以平滑无血的方式创造必要的腹膜前间隙[7]。在此，作为个人专业知识和经验的成果， we describe the exact techniques of access to the proper preperitoneal space based on the real-time anatomical planes and landmarks during the TEP inguinal hernioplasty with the unhurried controlled direct telescopic dissection across the variable preperitoneal anatomy of the posterior wall of the posterior rectus canal [9,11,12,22-32,35,36,39].

2010年4月至2015年11月，在机构伦理委员会的批准和患者知情同意下，在印度阿里格尔穆斯林大学贾瓦哈拉尔·尼赫鲁医学院医院开展了一项前瞻性博士研究。作者是一位经验丰富的资深外科医生，他对原发性腹股沟疝进行了腹腔镜下全腹膜外腹膜前(TEPP)疝成形术。纳入标准为(1)患者年龄在18岁及以上;(2)无复杂腹股沟疝;(3)仅美国麻醉医师协会ASA I-II级;排除标准包括:(1)腹腔镜修补术未获得同意;(2)年龄小于18岁;(3)ASA III级和IV级;患者的身体质量指数(BMI)是通过Deurenberg的体重(Kg)除以身高(米)的平方公式计算的。

TEPP疝成形术的手术技术包括后直肌鞘入路，在中线处放置三个孔(一个脐下10mm孔，在脐下唇下约2cm处，第二个脐下和耻骨上孔之间5mm孔，第三个5毫米孔大约在耻骨联合上缘上2.5厘米处)。CO2注入维持在12毫米汞柱的压力下。前3例采用外科手套指套自制球囊。在本研究的其余患者中，采用直接套筒最初剥离。随后是器械进一步明确的尖锐/钝性解剖。手术技术的细节与作者之前报道的一致[9,11,12,22-29,33,36,40,41]。

选择66名成年患者（年龄≥18岁），选择了腹股沟疝（男性63;女性3）募集到本研究中。由于一个或多个排除标准，腹腔镜疝修复中没有女性患者没有包含。由于早期转换，必须从研究中排除63名男性患者中的三种患者（腹腔镜转单腹部修复（n = 1）;打开修复（n = 2）]。转化转化的原因是（1）由于Maryland解剖器的粗糙接头在中间工作港后，由第一套管（光学端口），（2）对深劣质血管血管损伤的腹膜卟啉代株（3）由于过量的CO2保留而导致的血液动力学恶化。因此，在60名成年男性患者（单侧TEPP 52;同时双边TEPP 5;间隔双侧TEPP 3）中，只有68个主要腹股沟疝（单侧52;双侧8）被成功修复了腹腔镜TEPP方法。患者均匀地分布在第3到第8岁以下的生命中（表1）。平均患者年龄为50.1±17.2岁，范围为18-80岁（表2），其平均BMI为22.6±2.0 kg / m 2，范围为19.3-31.2 kg / m2）（表3）。通过职业，患者是手动劳动者（n = 24），退休人员（n = 9），办公室工作人员（n = 8），学生（n = 7），现场工人（6）和农民（n = 6）。

年龄差异对后直肌鞘类型无显著影响(p>0.05)(表2);然而，虽然本研究中超重/肥胖患者的数量较少，但他们的不完全PRS类型明显较短(p <0.001)。这些统计数据的细节由作者[29]在其他地方报道。

41例患者中有30例患者具有传统的正常长度的后直肌鞘，典型的明确的主要弓状线位于脐-耻骨距离的1/3处，通过在后腹直肌鞘下缓慢来回滑动视野，进入腹横肌筋膜下方的腹膜前间隙，望远镜的尖端被用来穿过弓形线下方的腹横肌筋膜。一旦范围内腹preperitoneal空间之间的筋膜和preperitoneal筋膜,这个空间是一样容易扩大可能往复和侧向运动的范围,然后中间工作5毫米在针端口是之前确认的网站,大致相当于肚脐-耻骨距离的中点，为了扩大腹横筋膜的开口和尽可能容易地扩大腹膜前间隙在无血管的情况下，偶尔使用单极电灼在纤维网状组织束分裂前，以保持视野在干净的原始角度。41例患者中有11例患者的后直肌鞘长度正常且不完全，具有经典的原发性弓状线，当望远进入腹膜前间隙不容易时，在针确认下将工作的5mm端口放置在先前标记的位置。使用尖端精细的马里兰解剖器或无烧刀的简单弯曲剪刀在经典清晰的弓状线下方的腹横筋膜上做一个横向开口，进入腹膜前间隙(图1)，然后用钝/尖锐器械剥离加宽腹膜前间隙。在存在狭窄后腹直肌管(N = 17)与横向限制可视化,侧面的古典弓状线是仔细划分进一步横向腐蚀控制下由于频繁出现动脉分支和避免损伤often-adherent Spigelian行腹膜。

3例原发性弓状线高(位于脐部3cm内)的患者中有2例成功应用上述技术，即在中间工作孔的标记位置用望远镜尖端穿孔横肌筋膜。大致对应肚脐-耻骨距离的中点。在剩下的1例高弓状线患者中，第一个套管针放置后无意中使钝头刺穿了横筋膜和腹膜，迫使转向经腹入路(TAPP)。

在患有完整的后螺纹护套（n = 14）和具有低弧线（n = 10）的患者的患者中，在中间工作水平或仅在中间工作水平下进入备注空间通过在后螺纹护套（横向运行的倾向/减速纤维）中通过Maryland Prossector的尖端制造横向开口，最初没有烧灼（图2和3）。然后在最小的烧灼控制下从中线到横向线（Linea Semicircularis）在横向轴上扩大到横向轴上的新开口，以便在最小的烧灼控制下，以便在下面的横向框中可视化，然后谨慎地打开适当的预付款空间。此后，通过垂直于骨盆和中线水平垂直垂直脱落和/或尖锐的剖面来扩大越野筋膜和预备骨筋和普雷替肌筋膜之间的佩尔塔尼骨质空间。在窄的后块管（n = 7）的存在下具有限制横向可视化的限制，在后部鞘中的开口（人造弧线）横向地小心地放大（图4B）。

某些临床调查员的金色词汇值得重复逐字以借鉴智力灵感，并突出手头的问题。“由于解剖学知识增加了;腹腔镜手术的演变平行于开放程序[42]。'腹腔镜疝修补的技术与经验和技术平行发展。'[43]。在疝气运营中使用的手术技术中继续发生主要创新[44]。“自1992年的初步报告以来[11]，尽管偏见和批评固有的成熟技术，但TEP的演变已经明显'[45]。

腹腔镜下全腹膜外腹膜前(TEP)修补术可能是大多数情况下最好的腹股沟疝修补术[3,46]，目前的NICE指导在可行的情况下也倾向于TEP而非TAPP(经腹腹膜前)，这取决于医生的偏好和患者的选择[47]。然而，腹腔镜TEP疝成形术技术复杂、成本较高、学习曲线长被认为是招致批评的主要原因[48-52]。

建立备注空间是腹腔镜Tep Incuinal Hernioplasty术中最重要的步骤[53]。在TEP封闭术期间，由于其缓解和速度，通过气囊解剖技术来创造出备注空间[1,19,20,54]，但是，气球分子不总是必要的，因为可以安全地创建备注空间经验丰富的能力外科医生，通过经验丰富的腹腔镜检查优秀放大的细致解剖[55]。此外，作为一次性网格固定装置之外，品牌一次性解剖气球非常昂贵​​，添加到步骤的高成本[3]，但已经描述了使用相对昂贵的球囊反射器的更便宜的替代方法[56]。气囊解剖，品牌或土着人民通常以盲目的方式使用，具有相关的失败风险，解剖不足，错误平面的解剖，降低了深层劣质血管，气球破裂，出血和膀胱颈破裂[17,18，20,34,55];血管，腹膜，肠道和膀胱受伤的风险特别存在于患有先前下腹部手术的历史患者[55,57]的患者中。此外，'当球囊充气时，几乎所有的软组织和次要血管都被气球压缩;它不分青红皂白地压碎周围的组织，软组织片段和少量血管渗出可以模糊操作场[55]。透视气球很昂贵，他们确实允许膨胀气球的视觉，但是组织解剖仍然是不受控制的并且基本上是盲目的。这是常见的经验，伸缩解剖在经验丰富的手中是可行的，而气球解剖对于初学者更容易因为直伸缩解剖通常繁琐，耗时且经常凌乱[44,46]。 It simply means that we do not really understand the real-time anatomy at hand as lamented by Arregui [58] and certified by a number of investigators [44,51], thereby approving a lame rationale for the use of balloon dissectors. In 1994, James Rosser [38] rightly pointed out that ‘the textbook description does not provide an organized, common-sense-based map of the preperitoneal anatomy to help the surgeon to perform the laparoscopic hernia repair with ease and safety’.

本研究采用CO₂在我们的大多数患者(92%)中，通过脐下孔充气可以很好地观察解剖平面和手术标志。Kang’s[55]级血染色容易实现，最初可从速控制的后直肠管内伸缩式剥离，使后直肠管后壁清晰可见，及时识别其形态变化，明智地进一步剥离。此外，在本研究中，术中及术后均未发生重大并发症，也未出现所谓困难剥离继发转化。

在本研究中观察到的是，横向直肠管道和横向近侧的横向围绕横向围绕的横向界定的下部不是适当的预付款空间，并且该解剖学置位于作者提前报告[9]，确认Lange等人的观察。[34]。值得注意的是，在没有球囊解剖的情况下调查Tep Hernioplasty的人未能描述对适当的预付款空间的确切解剖和技术，同时在后部直肠管道内工作由上部的不完全后部鞘和下部的横向直肌鞘后侧，或仅由上部的完整后部直线护套以及横向的下部并由横向舷窗衬有衬里[11,26,29]]。望远镜通过后部鞘的声明自动进入预付款空间，如许多临床研究所所述，包括Lange等人。[34]，ABD-Raboh等人。[19]和Hisham等人。[20]，在文献中逐渐逐渐争辩而是不可接受的，但在文献中逐渐争辩;相反，这种解剖技术导致典型Retzius空间前面的预装平面上的解剖到横向于横向筋膜，而不是必要的适当的预付款空间[9]。 Entry into the proper preperitoneal space is feasible only when the transversalis fascia below the classical arcuate line of the incomplete posterior rectus sheath is opened up surgically (Figure 1 and 6). The present study confirmed the observations of Lange et al. [34] that the telescope present within the posterior rectus canal and the Retzius space cannot enter the requisite preperitoneal space without first breaking the posterior fascial boundary of the posterior rectus canal or the Retzius space (Figure 6 and 7). However, in the heat of their enthusiastic oversimplification, Lange et al. [34] were carried away and labelled the posterior wall of the posterior rectus canal/Retzius space erroneously, creating more confusions rather than solving them (Figure 8 and 9). As rightly suggested by Arregui [58], it is possibly the fixed preconceptions based on the traditional textbook teaching of the anatomy classroom that leads to a tendency of putting newer square findings into older circles of traditional anatomy even by experienced investigators. Once Prof. Harold Ellis very rightly commented that “No other region of the body has such a variable description of its anatomy as does the groin. This is because, first, numerous names, including eponyms, are applied to many of the structures, and often the surgeon is not clear as to what he or she is actually describing. Second, much of the anatomy has been worked out either on preserved rather than fresh cadaver material by the anatomists or on pathological deranged tissues through small access by the surgeon.”

在短的不完全后直肌鞘伴高弓形线（N=2）的情况下，据我们所知，任何临床研究者尚未报道这种情况，用望远镜头（n=1）或器械（n=1）在中间工作口水平或正下方（大致相当于脐耻骨距离中点）成功地打开横筋膜进入腹膜前间隙。此外，如果存在一条典型的弓形线和一条典型的不完全后直肌鞘，或者一条高弓形线和一条短的不完全后直肌鞘，结果表明，只要能用内窥镜针头（73%）或第一中孔器械（22%）轻易地刺穿横筋膜，就不必在后直肌管内解剖至耻骨，以进入位于或略低于中孔水平的腹膜前间隙。

When the posterior rectus sheath is found complete extending up to the pubic bone, the sheath has to be first opened up surgically at or just below the level of the middle port, i.e., an artificial arcuate line is created first in the complete posterior rectus sheath [25-27], followed by making an opening into the transversalis fascia underneath. Spitz and Arregui [59] also recommended that the posterior rectus sheath, always complete extending below the arcuate line up to the pubic bones in their observations [60], must be opened up to enter the preperitoneal space although they did not elaborate its technique-how and where. The novel concept of the ‘effective rectus sheath canal (ERSC)’ reported earlier by the author [40] becomes an important guiding principle to decide the level of entry into the preperitoneal space so as to keep the ERSC as short as possible. Hence in order to keep the best forward ergonomic working with minimal ERSC, one has to enter the preperitoneal space at or just below the level of the middle working port, which roughly corresponded to the midpoint of the umbilico-pubic distance. This technique proved extremely effective in our study as there was no conversion secondary to the so-called difficult dissection and no major complication except one episode of epigastric vessel injury by the roughened joint of the dissecting instrument, i.e., Maryland dissector. Access to the preperitoneal space at about the level of the interspinous line (between two anterior superior iliac spines) as advocated by Dulucq et al. [61] on the basis of their own experience appears to be too low to be advantageous in terms of the best ergonomics [28] and hence not popular and therefore cannot be recommended for the general use. Moreover, the misconception that the preperitoneal space cannot be accessed easily in presence of a complete posterior rectus sheath extending up to the pubic symphysis [62,63] was dispelled by adopting a judicious anatomy-based surgical technique in the present study, i.e., the posterior rectus canal is first opened up by the telescope’s to-and-fro movements under CO2 insufflation for placement of one or both working ports and the instrument dissection is then used to access the preperitoneal space at or just below the middle port.

在剥离初期，由于后直肌鞘在半规线与斯皮格利筋膜的外侧牢固附着，特别是在存在狭窄的后直肌管时，腹股沟区腹膜前外侧间隙的通路往往受到限制。访问可以提高通过外侧腱纤维弓状线,最好是用一个钩子剪刀,也就是说,由横向扩展的主要弓状线(57岁,60岁),也成功地完成了在本研究在41%的情况下与不完整后腹直肌鞘狭窄后腹直肌管。然而，由于Spigelian线处存在动脉分支和附着腹膜，主要弓状线外侧延伸技术并非无风险。

后直肌管的长隧道由长不完整的后直肌鞘产生，低弓状线，造成一个狭窄的工作空间，具有明显的人机工程学限制和内窥镜视力损害。Edward Felix[64]建议用内剪剪去后直肌鞘，但他没有详细说明确切的方法。类似地，Meyer等[65,66]也建议在低弓状线的情况下，采用无烧灼的内切刀进行短切口，但他们也没有详细说明切口的方式和位置，让缺乏经验的年轻人和经验丰富的资深初学者猜测。作者通过手术在24例非经典后直肌鞘内建立人工横弓线，成功达到安全进入腹膜前符合人体工程学的目的。14个完整的后直肌鞘，无初级弓线)位于或略低于中间工作孔水平，大致相当于脐-耻骨距离的中点。自由的横向扩展人工弓状线容易促进安全创建一个适当的横向preperitoneal空间到髂前上棘(图4)。垂直分工的不完整的腹直肌鞘后与较低的弓状线(65、66)或完成后腹直肌鞘与弓状线是缺席可能导致内侧和外侧皮瓣像窗帘一样悬挂在手术区域，妨碍工作的顺利进行。类似的情况也可能出现在腹横肌筋膜的垂直切口有额外的上腹壁深下血管坠落的高风险现在位于分裂的腹横肌筋膜的外侧皮瓣内，它可能像绳索一样挂在整个领域，导致所谓的“脐带征”，有时可见球囊剥离[34]。横切口可保持鞘筋膜远端完整，紧靠前腹壁肌肉，其下方的腹膜前间隙可安全快速地剥离，本研究证明该技术是有效的。

任何不包括预先预防外部护套的电流腹腔镜的腹腔镜疝气研究都不包括其频繁变化[9,11,12,21-33,35,36,39,67]，尤其是后螺纹护套deficient in impacting the sound understanding, learning and teaching of the TEP inguinal hernioplasty, because ‘during the learning phase, one is often struck by how difficult it is to handle the approach to the preperitoneal space’ [34]. This holds true even for currently recommended modified technique of the TEP repair by Dr. George Ferzli and associates [45]. In the light of current knowledge of the multi-layered preperitoneal anatomy [9,11,12,22-29,36], their technique of the blind finger dissection first followed by the under-vision instrument dissection of the preperitoneal space appears feasible only in a few uncommon patients with a high Arcuate line of a short incomplete posterior rectus sheath [9,35], with a greater risk of peritoneal injury; moreover, these reputed authors failed to mention the anatomical plane of the preperitoneal space [9] and the different fascial layers across which the dissection proceed to the requisite preperitoneal space [11,12,24,26,29].

简而言之,访问preperitoneal空间的方法在腹直肌鞘后腹腔镜腹股沟疝根治术特普没有气球解剖的方法是基于两个基本原则,即,首先,有效的腹直肌鞘管(ERSC)应该“最低”为了获得最少的支点作用,其次，人体工程学功能应该是“最大的”，以便在有限的封闭空间[40]中实现最佳工作。无缝TEPP疝成形术的关键是保证在一个详细的“一步一步”计划[57]下编排相同的动作。为了提供一个有组织的、基于常识的腹膜前解剖的Rosser’s map[38]，以帮助外科医生轻松、安全地学习、执行和教授腹腔镜TEPP疝修补术，基于实时解剖的正确腹膜前间隙进入技术总结如下示意图(图6、图10-12):

在上述三种临床情况下，一旦正确进入腹横筋膜和腹膜前筋膜之间适当的无血管的“手术前间隙”(图4A)，首先，从耻骨后区域中线到腹股沟下区域髂前上棘的尖锐和/或钝性器械剥离，形成足够宽的空间，放置约15x10cm的补片(图5)。然后进入围绕精索结构腹内部分形成精索内筋膜的腹膜前筋膜，识别并解剖间接疝囊[24,34,58,68,69](图4C-E)。倒置/横切斜疝囊后(图4F)，最后对精索结构和精索内筋膜的背侧部分进行足够的顶骨化(图4G)，以扩大腹膜前间隙，使之足够容纳一个必要的大网片，而不需要卷边/内摺(图4G)。对于直疝囊，在扩大“手术前腹膜间隙”时，将其与腹横筋膜分开，使其与腹膜前筋膜一起被拉入，在疝缺损处留下直疝的“伪囊”(图4H-I)。通常不需要剥离直疝囊因此它覆盖的腹膜前筋膜也不会被破坏或剥离。

这里描述的腹膜前入路技术本质上是相同的，即使外科医生相信真正的腹膜前外侧夹层以防止神经损伤和筋膜间夹层以防止膀胱损伤的混合技术[6,14,59]。尽管“疼痛三角”中神经刺激/损伤的风险更大的概念并没有在我们的研究[9]中得到证实，如果在外侧“外科腹膜前平面”进行温和细致的剥离，并且通过过度剥离覆盖髂腰肌前表面神经的松散网状组织和筋膜，使髂腰肌不暴露在后方，即:在“手术前腹膜间隙”的后壁。

CO2充气下直接伸缩式剥离可准确识别后直肌管后壁形态(后直肌鞘、横肌筋膜、腹腔镜下全腹膜外腹膜前(TEPP)腹股沟疝成形术中的腹膜前筋膜和腹膜前)。后直肌管下部和以腹横肌筋膜后缘为界的常规瑞兹肌并不是合适的腹膜前间隙。在有经典(n=41)和高(n=2)不完全后直肌鞘的情况下，仔细、明智地进行横筋膜切开，或长不完全(n=10)和完全(n=14)的后腹直肌鞘，位于或刚好低于中孔水平，大致相当于脐耻骨距离的中点，结果总是成功地进入手术腹膜前间隙，愉快地完成无缝TEP修复，没有继发于所谓的困难剥离。强烈推荐作者的实时解剖学技术，所有步骤都在直视下进行，这是现代腹腔镜最基本的原则。

毫无疑问，毫无疑问，对传统的解剖学和手术教科书，超越传统的解剖学和手术教科书，毫无疑问，毫无疑问，毫无疑问，毫无疑问，对TEPP疝气成形术的快速执行是必不可少的。However, the author strongly feels that the lack of a well-choreographed strategy of ‘one-step-built-upon-theother’ based on the real-time anatomy with all steps under direct vision, a hallmark principle of the current advanced laparoscopy, is the single most important factor not only for the poor understanding of the preperitoneal anatomy but also for the prevailing unpopularity of the laparoscopic TEPP repair secondary to the hard-to-learn nature of the apparently straightforward procedure. The author tried to develop the highly desirable Rosser’s common-sense map based on current scientific knowledge of the preperitoneal anatomy to overcome the peer reluctant adoption of the laparoscopic TEPP approach, and further meticulous research on the laparoscopic live surgical anatomy by the dedicated clinical investigators will go a long way to popularize the cost-effective TEPP hernioplasty for the larger good of the masses afflicted with the common malady of the inguinal hernia.

本文的所有数据都以“Ansari mm”的许可复制。腹腔镜腹腔镜腹腔镜手术解剖，筋膜疝疝腹腔成形术期间的腹腔镜外科解剖学研究。，博士学位，Aligarh Muslim University，Aligarh，India，2016 [41]。

问题:三种方法根据后腹直肌鞘的情况来创建一个横向开口完成?

答:作者回应:是的，对完整、长、短三种不同类型的后直肌鞘采用相同的横开术(人工弓线)。在横轴上打开最符合人体工程学，便于安全进入腹膜前间隙，便于进一步分离，为放置补片创造足够的空间。