在英国，药物错误每年导致700人死亡，也可能是1700到22300人死亡的一个因素。据推测，ISO 80369-6连接器(NEFit)提供了一种简单的方法来减少神经轴错误连接的风险，提高患者的安全性。但是，1947年10月13日发生在英国切斯特菲尔德皇家医院的伍利和罗伊案是一个大错误。

提出了一个简单的NRFIT替代：应检查每个硬膜外输液或静脉注射输液，由2名医疗专业人员 - 医生或护士签署（就像它是全世界都是给予血液和血液成分的规则）。

nrfit;硬膜外脊;静脉。

在英国，药物错误每年导致700人死亡，也可能是1700到22300人死亡的一个因素。据推测，ISO 80369-6连接器(NEFit)提供了一种简单的方法来减少神经轴错误连接的风险，提高患者的安全性。但是，1947年10月13日发生在英国切斯特菲尔德皇家医院的伍利和罗伊案是一个大错误。

提出了一个简单的NRFIT替代：应检查每个硬膜外输液或静脉注射输液，由2名医疗专业人员 - 医生或护士签署（就像它是全世界都是给予血液和血液成分的规则）。

nrfit;硬膜外脊;静脉。

GPS，药剂师，医院和护理家庭可​​能每年制作23700万次错误 - 相当于每五种药物制作的一个错误。该研究所述最多造成的没有问题，但在超过四分之一的情况下，错误可能导致伤害。

药物错误可能是每年成千上万的死亡人数。

错误包括：

研究人员 - 从曼彻斯特，谢菲尔德和约克大学汲取 - 承认这一领域的数据有限，因此这些数字是基于以前的研究的最佳估计，其中一些追溯了几年。他们估计，药物错误每年导致700人死亡，也可能是1,700至22,300之间的因素。与医院护理有关的第五个错误，包括医生在手术前给予麻醉剂的错误。剩下的时间均匀地分裂了GPS和药剂师在社区中的药物之间，以及在护理家庭中发出的药物。每年共有15亿药物处方[1]。

ISO 80369-6连接器提供了一种简单的方法来降低神经误差的风险，提高患者安全性。新的连接器减少了与用于非神经线路的任何其他连接器无意交叉连接的机会。

在一些国家，法律制度期望临床工作人员采取所有合理的措施来减轻交叉连接事件的风险，因此可能希望临床工作人员使用使用这些应用程序特定连接器的设备。如果进一步的错误 - 路由事件发生进一步使用ISO 80369-6兼容设备[2]，则非采用新连接器可能将临床人员和组织暴露于法律挑战，以便可以防止该符合ISO 80369-6的情况[2]。

这因司法管辖区而异。例如，在加利福尼亚州，所有硬膜外使用必须在2017年1月1日转换。在英国，国家卫生服务（NHS）已经开始计划在加州截止日期的6个月内推出80369-6个连接器。

在全球欧洲和其他市场，许多制造商和供应商密切关注该课题，并计划采用相同的全球标准连接器系统。使用80369-6连接器的设备部署可以在不同的全球市场的不同时间表上，但是该目标保持相同 - 与全球常见的神经连接器对齐以改善患者安全性[3]。

ISO 80369的这一部分是由于几起事故而制定的，这些事故造成了灾难性的后果，这些后果是由于不适当的药物、液体营养配方或空气被神经轴向注射造成的。已报告的许多事件导致国际社会认识到这些问题的重要性，并确定需要为医疗设备及其附件开发特定的连接器，用于在其他应用中输送流体。

ISO 80369系列是开发的，以防止在不同应用中使用的小孔连接器之间的误差。ISO 80369-1规定了验证小型钻孔连接器的设计和尺寸所需的要求，以确保

ISO 80369-20包含支持小孔连接器性能要求的常用测试方法。ISO 80369的这一部分规定了旨在用于神经轴应用的小孔连接器的设计和尺寸和图纸。附件D向附件G描述了这种设计的评估方法。ISO 80369的其他部分包括不同应用类别中使用的小孔连接器的要求。

有国际证据表明，具有神经医疗器械的“错误路线”药物错误导致死亡和严重的伤害。报告报告施用于外膜内的外膜空间和局部麻醉溶液，用于通过静脉内途径施用的硬膜外施用[4-8]。还有一个报告，其中通过外部心室排放和早期的抗生素报告施用静脉内用途的麻醉剂进入脑脊液中，通过该途径不恰当地施用[9]。

2007年7月，世界卫生组织的世界患者安全发出的联盟115描述了在不同国家的四个事件中，其中鞘内路线不小心给予静脉内途径，而是如[4]。警报表明，自1968年以来，报告了与各种机构设置的55次相同的错误。

这些事件发生了尽管存在风险的警告和引入广泛的标签要求和建议，但旨在规范实践和降低风险的风险。世界各地的其他健康组织还发布了详细的指导，以尽量减少这些“错误路线”错误的风险[5,7,10,11]。

尽管如此，致致命事故的报告在施用vinca生物碱后继续报告[12]。2009年，美国食品和药物管理局发出了医疗器械日历，其中包括对神经误解的案例研究的一个例子[13]。

现在正在通过NHS引入新的更安全的“非标准化”小孔（非鲁尔）连接器，以最大限度地通过口腔/肠内和神经途径在管理药物时最小化错误的路径错误的风险。

这些新连接器可防止错误地连接错误的设备并通过错误的路线向患者递送给患者时造成的伤害。例如，由于它们都使用相同类型的鲁尔连接器，因此发生了事故，其中涉及静脉内用药的装置被错误地连接到鞘内递送药物的装置。

通过将不同的设备连接不兼容，引入新的更安全连接器的引入将有助于最大限度地减少用于不同临床应用的设备的交叉连接的风险。它还将使英国的ISO连接器与其他国家中使用的人协调一致。

为防止患者安全进一步风险，必须以协调方式引入NHS的这些新的ISO连接器设计。来自医疗组织，专业人士，患者和护理人员可能出现风险，没有完全了解连接器设计变化，以及对临床使用的含义。新风险包括供应和企图使用不兼容的设备和辅助产品，使用新的连接器和设备短缺的使用不正确[14]。

资源支持从鲁尔连接器到NRFIT™的安全过渡，以实现鞘内和硬膜外程序，以及区域块的交付：2017年8月。由于意外给予静脉注射药物的药物和恶体，患者安全事故发生。VERSA，导致患者通过错误的交付路线接受药物，在某些情况下，这是致命的。

为了防止这些错误，已经开发了一种用于神经轴和区域阻塞设备的新型专用连接器——NRFitTM (ISO 80369- 6:16)，目前正在向NHS推荐。该连接器的设备与Luer连接器不兼容，避免了药物通过错误路径输送的风险。行业现在已经采用了这个新的ISO标准，在全英国使用，NRFitTM现在是神经轴设备的专用连接器。在新ISO标准开发期间，作为临时安全措施引入的Surety®设备将停止使用。该警报支持供应商从Luer连接器安全过渡到NRFit™用于硬膜内和硬膜外手术，并交付区域阻滞[15]。

“这似乎是一个奇怪的原则是作为医院的第一个要求阐明它应该做病人不伤害”（佛罗伦萨夜莺，1859）[16]。佛罗伦萨夜莺的概念甚至在她的日子里也不是新的，但由于医疗错误而导致受伤和死亡继续发生。最近来自美国的数字表明，医疗误差每年导致1,000,000次过度伤害[17]。尽管人口较少[18]，卫生部估计英国的数字为850,000人[18]。由国家卫生服务（NHS）产生的诉讼的成本每年可能高达4亿英镑，这是一个持续上升的图[18,19]。

无意中注入硬膜外空间中药物的频率可能低估并遭到销售，但它可能导致严重的发病率和可能的死亡率。

这篇综述的目的是整理此类事件的报道，描述发生的潜在机制，并确定可能的治疗方案。我们搜索了医学数据库，并审查了检索到的论文参考列表。据报道，有超过50种药物被无意中注射到硬膜外腔。这个列表包括不会、很少或短期产生神经缺陷的药物，但也包括可能腐蚀更严重、可能导致暂时甚至永久性神经缺陷的药物。

大多数药物不会导致注射过程中疼痛以外的后遗症或瞬态神经抱怨。其他药物可能具有更有害的影响，例如截瘫。无意中注入药物的剂量和时间范围在患者的结果中起重要作用。“注射器交换”，“安瓿误差”和硬膜外导管不准确或不存在的颜色编码导致的硬膜外/静脉内混淆是主要的误差来源。预防策略包括非鲁尔锁流体注入港口，可能会增加安全[20]。

不小心将非硬膜外药物注入硬膜外腔有可能导致严重的发病率和死亡率。本研究的目的是整理此类事件的报告，描述发生的潜在机制，并确定可能的解决方案。我们搜索了医学数据库，回顾了检索到的关于这类药物事件的文献参考列表，涵盖了35年的时间。已发现的37个案件中的31个报告很可能大大低估了实际发生的事件数目。“注射器更换”、“安瓿错误”和硬膜外/静脉导管混淆是36/37例(97%)发生错误的主要原因。鉴于目前还没有发现有效的治疗方法，预防应该是主要的防御策略。尽管目前采取了所有的预防措施，事故还是不可避免地会发生。我们已经确定了系统范围内可能防止此类事件在未来[21]发生变化的区域。

一个36岁，ASA物理状态我患者预定在手术结束时收到的区域麻醉下的髋关节置换术。在约5分钟内注射约200ml 0.15％的罗哌啶溶液（300mg = 4.6mg / kg）。

为术后硬膜外输注制备的袋子意外连接到外周I.v.线。患者发育了宏伟的痉挛，低血压和呼吸逮捕。没有观察到心律失常。事件后二十分钟，Ropivacaine的动脉血浆浓度为3.10 microg / ml。使用药代动力学模型，在意外给药时的峰值等离子体浓度估计在17.04 microg / ml。患者恢复不变地[22]。

1947年10月13日，就麻醉专业而言，发生了两起事件，导致所有药物原始行动中最着名的一项。两名患者，Cecil Roe和Albert Woolley在相同的手术手术表中，患有相对较小的手术程序，突出，疼痛，痉挛性痉挛性痉挛性痉挛性痉挛性痉挛性痉挛性，由同一个麻醉师施用的脊髓麻醉（Nupercaine; dibucaine）。两名患者都起诉了医院和麻醉师，案件于1953年10月来到法庭，持续了11天。这种情况对脊髓麻醉的实践产生了深远的影响，因为麻醉师害怕生产永久性神经损伤和该技术，在英国可能会延迟20-25岁[23]。崇高和默里在加拿大的78,746次脊髓麻醉品中，发现没有永久性神经病因[24]。同样，摩尔和布里登巴调查了12,386和Dripps和Vandam-10,098脊髓麻醉品，并没有发现永久性神经缺陷的证据。在1975年在1975年发表的脊髓麻醉斯科特和Thorburn写道，“由于几个原因，它在过去20年中几乎忽略了几个原因，包括引入肌肉松弛剂[25-27]。自1954年报道以来，自1954年报道的羊毛利病例，其中两名患者在脊柱麻醉后开发出痛苦和永久截瘫，在英国的使用已经限制了一些爱好者“。

关于麻醉学史（1）的新研究 - 在50年的间隔之后，新发现的羊毛利和羊毛盒的真相。着名的医疗事故被广为人知的毛茸茸和Roe案例发生在1947年10月13日在英国切斯特菲尔德皇家医院发生。患者Albert Woolley和Cecil Roe在脊柱麻醉下使用Cincocaine在双侧腿部瘫痪的脊髓肌钙病作用下进行了轻微的操作。两名患者都起诉詹姆斯博士，麻醉师，麻醉师和卫生部。七年后，格雷厄姆博士和卫生部得到了一个没有内疚的判决，因为三名法官一致接受了牛津大学麦金廷科的见证教授提出的苯酚理论。他据称，苯酚通过隐形裂缝进入Cinchocaine的安瓿。因此原告没有得到补偿。诺丁汉大学的最新博士发现没有对苯酚理论的有效性，也没有隐形裂缝的可能性。用于脊髓麻醉的注射器和针被水煮灭菌器灭菌，并且使用酸性酸在当时除去线的沉积。恒温博士得出结论认为，毛茸茸的脊髓肌钙病均在羊毛和卵巢中发生的是，通过酸污染的注射器和针头输送到它们的蛛网膜膜内空间中引起的[28]。

NRFit的故事就像是由William Shakespeare撰写的（BAPT。4月26日4月26日4月26日4月26日）......

“是，或者不是，这是问题：无论是痛苦的脑子里是否昂贵

因为你不能通过鲁尔到NRFIT来对待这个问题......它甚至不接近想象力。对于那些甚至没有麻醉人生命麻醉人的人......这很容易给一瓶KCL而不是Bupivacaine进入硬膜外导管，与NRFIT的“假装置”......患者将成为截瘫!!![28]。幸运的是，“他被葡萄糖酸钙和钾螯合剂以及支持措施。患者在8小时内恢复。

对那些在英国定期服用麻醉药的人(麻醉师):“当心三月十五日”。

谁在呼叫我的新闻界中是谁？

我听到舌头捕捞者而不是所有的音乐

哭“凯撒！”说，凯撒变成了听到。

谨防3月的IDE。

那是什么人？

苏渊竞标您要注意3月的IDE。

（Julius Caesar Act 1，Scene 2,15-19）

我建议英国麻醉医师:把NRFit麻醉的垃圾垃圾…由麻醉医师和创建一个新的规则:每注入硬膜外或静脉输液应检查和签字2医疗专家,医生或护士(就像它是世界规则给血液和血液组件)。