肝下阑尾炎是非常罕见的，可能会导致手术困难。大多数病例与肠旋转不良有关。我们的病例强调了一个18cm的阑尾顶端是如何被放置在肝下并严重发炎。我们已经讨论了诊断，影像的相关性和及时的手术处理。

病例报告，附录，诊断之谜。

肝下阑尾炎是非常罕见的，可能会导致手术困难。大多数病例与肠旋转不良有关。我们的病例强调了一个18cm的阑尾顶端是如何被放置在肝下并严重发炎。我们已经讨论了诊断，影像的相关性和及时的手术处理。

病例报告，附录，诊断之谜。

人类阑尾的平均长度为9厘米，范围在2至20厘米之间。最常见的体位是腹膜下行(31%-74%)和盲肠后(26%-65%)[1]。由于长度和位置的差异，急性阑尾炎的临床表现可能有显著差异。阑尾炎最早见于1886年[2]，此后发病率和死亡率明显下降。

自从威拉德·帕卡德在1867年施行第一例阑尾切除术以来，阑尾切除术一直是最常见的外科急症之一。1955年Allen King[4]所描述的肝下阑尾，可能由于肠道旋转不良而发生。在一项7210例患者的研究中，0.08%的病例发现肝下阑尾炎[5]。因此，肝下阑尾炎可能是一个急性诊断的难题。

一位57岁的肥胖男性因突发严重右肾角和右上腹疼痛2天而入院。伴有低度发热、厌食、两次呕吐和排尿灼热。

20年前，他有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、高血压、肾盂肾炎和保脾手术的背景病史。

生命体征稳定，检查右肾角、右上腹部及右上腹部有明显压痛。触诊右侧髂窝，有轻微不适。他没有违章罗斯芬征、反弹或闭锁或腰肌征。血液检查显示白细胞(WBC)为9 g/dl, c反应蛋白(CRP)为102。其余的测试和检查均不显著。

他接受了腹部和骨盆的计算机断层扫描，发现盲肠后，肝下急性阑尾炎。无其他急性病理。

患者在知情同意后被送往手术室进行腹腔镜阑尾切除术。需要四个端口，在上腹部做额外的端口进入阑尾尖。

术中观察阑尾基底部。为了找到阑尾的尖端，需要进行一次仔细而钝性的解剖。尖部被肝脏覆盖，发炎水肿。它附着在肝右叶下方并粘在肝曲上。仔细解剖阑尾尖，如图1，取出阑尾。在放入福尔马林进行组织学检查之前，它的长度为18cm。组织学报告为16cm，急性化脓性阑尾炎。术后疗程无明显变化，静脉注射抗生素48小时后出院。

虽然最常见的外科急症是急性阑尾炎。鉴于其大小和位置的差异，可能会导致诊断上的两难。阑尾位于肝下的罕见病例往往会延误诊断。由于与胆囊有关的病理鉴别诊断，肝脏或肾脏可能被提高。

这就是成像发挥关键作用的地方。男性的总发病率约为12%，女性为25%[6-8]。影像检查减少了阑尾切除术阴性病例的数量，有助于疑难病例的诊断。

超声或CT扫描用于复杂病例，有助于诊断和澄清。2010年的一篇文章显示阴性阑尾切除率从23%下降到1.7%[9]。图2中所示的以下算法是一个有用的路线图[10]。手术入路的选择可能因外科医生的经验、设施和可用设备而异。

总之，对于非典型阑尾炎需要高度的怀疑，影像检查在这些病例中不仅有用而且至关重要。