目的:房颤是一种常见的疾病，可能有多种不良结局。其中一个结果就是缺血性肠病的发生。本研究的目的是:评估CHA2DS2-VASc评分作为房颤和缺血性肠病患者高死亡率的预测指标的作用，即CHA2DS2-VASc评分越高是否与高死亡率相关;评估抗凝治疗是否与该人群中此类患者的低死亡率相关。

方法:回顾性分析2016年1月1日至2018年10月15日在三所社区教学医院(卫生系统)住院的原发性诊断为房颤和缺血性肠病的患者。通过使用国际疾病和相关健康问题统计分类(ICD) 10代码收集研究对象队列。分析年龄、性别、CHA2DS2-VASc评分、平均Cr、抗凝使用情况等基线特征。计算基线特征的风险比、p值、置信区间和Cox比例风险模型。计算并绘制抗凝组和非抗凝组的Kaplan-Meier曲线。采用受试者工作特征(ROC)曲线下面积评估CHA2DS2- VASc评分对缺血性肠病合并房颤患者死亡率发展的预测能力。

结果:65例患者入选。大多数患者年龄大于>75岁(63%)，女性(69%)，已建立HTN(68%)。CHA2DS2-VASc平均评分为4.25,p值<0.009。利用cox比例风险模型，女性、糖尿病患者和CHA2DS2-VASc评分的风险比p值<0.05，且风险比的置信区间不包括1，具有统计学意义。ROC曲线下面积为0.67，表明CHA2DS2-VASc评分对缺血性肠病和房颤患者死亡率发展的预测能力为中等偏差的指标。以患者是否接受抗凝检查患者死亡率时，风险比为0.3588197057 (CI 0.08873281868)， P <0.05。Kaplan-Meier曲线显示抗凝房颤患者生存期延长，死亡率降低。

结论:CHA2DS2-VASc评分的预测能力较低。我们目前的结果显示，CHA2DS2-VASc评分具有统计学上显著的风险比，这意味着>4评分增加了死亡率。接受抗凝治疗的患者死亡率低于未接受抗凝治疗的患者。今后，除非房颤绝对禁忌症，否则医生应选择抗凝治疗。

目的:房颤是一种常见的疾病，可能有多种不良结局。其中一个结果就是缺血性肠病的发生。本研究的目的是:评估CHA2DS2-VASc评分作为房颤和缺血性肠病患者高死亡率的预测指标的作用，即CHA2DS2-VASc评分越高是否与高死亡率相关;评估抗凝治疗是否与该人群中此类患者的低死亡率相关。

方法:回顾性分析2016年1月1日至2018年10月15日在三所社区教学医院(卫生系统)住院的原发性诊断为房颤和缺血性肠病的患者。通过使用国际疾病和相关健康问题统计分类(ICD) 10代码收集研究对象队列。分析年龄、性别、CHA2DS2-VASc评分、平均Cr、抗凝使用情况等基线特征。计算基线特征的风险比、p值、置信区间和Cox比例风险模型。计算并绘制抗凝组和非抗凝组的Kaplan-Meier曲线。采用受试者工作特征(ROC)曲线下面积评估CHA2DS2- VASc评分对缺血性肠病合并房颤患者死亡率发展的预测能力。

结果:65例患者入选。大多数患者年龄大于>75岁(63%)，女性(69%)，已建立HTN(68%)。CHA2DS2-VASc平均评分为4.25,p值<0.009。利用cox比例风险模型，女性、糖尿病患者和CHA2DS2-VASc评分的风险比p值<0.05，且风险比的置信区间不包括1，具有统计学意义。ROC曲线下面积为0.67，表明CHA2DS2-VASc评分对缺血性肠病和房颤患者死亡率发展的预测能力为中等偏差的指标。以患者是否接受抗凝检查患者死亡率时，风险比为0.3588197057 (CI 0.08873281868)， P <0.05。Kaplan-Meier曲线显示抗凝房颤患者生存期延长，死亡率降低。

结论:CHA2DS2-VASc评分的预测能力较低。我们目前的结果显示，CHA2DS2-VASc评分具有统计学上显著的风险比，这意味着>4评分增加了死亡率。接受抗凝治疗的患者死亡率低于未接受抗凝治疗的患者。今后，除非房颤绝对禁忌症，否则医生应选择抗凝治疗。

缺血性肠病包括缺血性结肠炎、急性肠系膜缺血性和慢性肠系膜缺血。肠缺血的主要病因是继发于动脉栓塞或动脉血栓形成，占50-75%[1,2]。缺血性肠病由于其临床表现在疾病早期并常贯穿于疾病后期，是一种常被误诊和忽视的疾病。因此，缺血性肠病一直是医生诊断的一个挑战。肠系膜缺血是缺血性肠病的一个子集，是一种胃肠道急症，如果诊断延迟或处理不当，会导致灾难性的结果，包括高死亡率。肠系膜缺血的潜在病理生理是血管供应和肠道[4]的需求不匹配。缺血性肠病的病因，对于相当多的病人来说，是继发于房颤。心房颤动有许多并发症，其中脑血管意外是一个重要的并发症，是世界范围内发病率和死亡率的主要原因。脑血管意外的发生率也在增加，特别是与房颤相关的卒中导致严重的神经功能缺损，死亡率约为70%[4,5]。CHA2DS2-VASc评分的引入已被证明对计算房颤[4]患者的卒中风险具有较高的预测性。 This paper aims to analyze the use of the CHA2DS2-VASc score as a predictor of morbidity and mortality among patients who developed Ischemic bowel disease secondary to atrial fibrillation.

大约一半的肠缺血病例是由闭塞性或非闭塞性疾病[4]引起的。闭塞性疾病可由动脉血栓形成、动脉栓塞或静脉血栓形成引起。引起动脉闭塞的血栓和栓子[6]一样多。在我们的研究中，我们检查了临床显著的闭塞性和非闭塞性疾病，即有症状的住院患者。即使立即采取积极的干预措施，这些病例的死亡率仍为33%[6]。因此，需要筛选工具来早期诊断缺血性肠病。因此，我们的研究将分析CHA2DS2-VASc评分作为死亡率较高的预测因素的作用，即CHA2DS2-VASc评分较高是否与该患者人群的死亡率较高相关;同时评估抗凝是否与缺血性肠病和房颤患者死亡率降低相关。也许更高的CHA2DS2- VASc可用于更积极地筛查患者的缺血性肠;未进行抗凝治疗的患者也可能被认为风险更高，因此更早进行筛查。 Nonvalvular atrial fibrillation is the most common cardiac arrhythmia, with an overall prevalence of approximately 1% [7]. The risk factors of atrial fibrillation are variable and include valvular heart disease, cardiomyopathy, congenital heart disease, and thyroid dysfunction [8]. Atrial fibrillation is an arrhythmia whose risk increases significantly with age [5]. Consequently, the prevalence of atrial fibrillation is continually increasing due to the aging of the population. Atrial fibrillation affects 1–2% of the general population, but this value is likely underestimated due to its asymptomatic course [5]. In the Rotterdam study involving the European population, the overall prevalence of atrial fibrillation was estimated to be as high as 5.5%, including up to 17.8% prevalence in adults over 85 years of age and the lifetime risk of atrial fibrillation in men and women above 55 years of age was estimated at 24.8% and 22.9%, respectively [5]. The Framingham Heart Study analyzed the impact of atrial fibrillation on the risk of stroke with increasing age, in the American population, and placed the incidence of non-rheumatic atrial fibrillation at 0.5% in the age group of 50-60 years, and 8.8% in the age group over 80 years [5]. With regards to atrial fibrillation and associated mortality, approximately 80% of embolismrelated deaths are from stroke and 20% from another systemic thromboembolism [7]. The 20% of death resulting from systemic thromboembolism includes ischemic bowel disease and is significant. Paroxysmal atrial fibrillation has not generated as much concern as permanent atrial fibrillation, although no significant differences in thromboembolic event rates between atrial fibrillation types exist [9]. The diagnosis of cerebrovascular accidents is readily made, in part due to the advancement of imaging modalities (magnetic resonance imaging and computed tomography), whereas the diagnosis of ischemic bowel disease remains much more challenging even on imaging.

目前，许多医生和研究人员强调利用临床怀疑诊断急性肠缺血患者的重要性。在一项特别的研究中，在影像学检查前疑似急性肠道缺血的比率为31%。如果临床医生向放射科医生提及肠道缺血是鉴别诊断的一部分，那么大约97%的放射科报告都能诊断出这种疾病。当未提及疑似诊断时，检出率低得多，为81% (P=0.04)。在大面积肠梗死的早期，可能只出现轻微症状:白细胞增多、疼痛和意识混乱为主，可能不存在胃肠道出血，腹部表现常常是非特异性的[6]。因此，及时诊断急性肠缺血需要高度怀疑和了解易感条件，包括房颤[6]。今天，心房纤颤的诊断通常是可靠的，但也有少数例外:超声心动图检测左心耳血栓的能力有限，因为它常常不能提供充分的可见性。然而，如果临床医生可以大胆地用CHA2DS2-VASc评分对房颤患者进行分层，并且对CHA2DS2-VASc评分较高的患者有更高的怀疑指数，这可能会显著增加对肠道缺血的检测，并尽早诊断。而组织缺血和急性细胞裂解的临床症状和生物学标志物通常可提示肠系膜缺血的诊断，但在此情况下明显缺乏敏感性和特异性。尽管放射学和外科手术在过去的半个世纪里取得了进步，但急性肠系膜缺血的死亡率一直保持在80%左右。 As mentioned previously, the persistently high mortality rate has been attributed: to the failure in establishing the diagnosis before intestinal gangrene begins; to the high incidence of nonocclusive mesenteric ischemia, and to the progression of bowel infarction even after the primary cause has been corrected [6].

除了改变手术和介入技术的重要性外，心房颤动和动脉粥样硬化疾病的医疗管理在过去十年中也发生了巨大的变化。来自多个国家研究的数据表明，随着时间的推移，他汀类药物、抗血小板药物和抗凝药物的使用的流行率有相当大的总体增加。然而，抗凝和抗血小板治疗的使用，近年来已趋于平稳。一些研究也发现，为了维持窦性心律[13]，消融、复律和胺碘酮的使用显著增加。这些共同的努力已被用于降低房颤的患病率，并降低不良心血管和血栓栓塞事件(特别是房颤患者的栓塞事件)的风险。尽管有许多病例报告、随机试验、手术和介入治疗的进展，但与房颤相关的缺血性肠病的死亡率仍然很高。

在此之前，极少有人类研究检查CHA2DS2-VASc评分对房颤继发肠系膜缺血结局的预测作用。已有少数研究检测了CHA2DS2- VASc评分及其与房颤患者缺血性肠病发生的关系。一项回顾性观察研究显示，CHA2DS2- VASc评分>2预测房颤继发肠系膜缺血的预后明显较差。然而，具体的分数，如3、4、5等，并没有被用于预测结果，也没有被用于检验分数越高是否与结果越差[14]相关。对于接受全剂量抗凝(华法林、利伐沙班、达比加群或阿哌沙班)抗凝治疗的缺血性肠病和房颤患者，与未接受抗凝治疗的患者相比，死亡率检查的数据也很少。以往的研究也受到限制，因为没有在分析中包括其他危险因素，如饮酒、体育活动水平、吸烟等。我们认为这是一个重要的数据，因为肠道缺血仍然是最致命和致命的条件之一，高水平或死亡率。

这项回顾性队列研究使用了我们南新泽西医院系统的数据集，并根据医疗记录编号和国际疾病分类10版代码确定了一组缺血性肠病和房颤患者队列。研究参与者从索引日开始被跟踪，直到他们不再被我们的卫生系统跟踪或直到06/30/18结束。这项研究得到了各机构审查委员会的批准。

为了通过CHA2DS2-VASc评分评估缺血性肠病的风险，我们建立了房颤队列并寻找特异性特征。各队列基线特征见表1:

这些患者被随访了3年:直到死亡，直到患者失去随访，或直到他们在医院系统中不再被随访。

比较人口状况的比例分布和共病。连续数据比较采用Student’s t检验。计算死亡率的发病率密度。为了显示所有基线变量分层的房颤和缺血性肠病患者的死亡风险，使用单变量和多变量Cox比例风险模型估计了风险比(hr)和95%可信区间(CIs)。用Kaplan-Meier法绘制死亡率累积发生率曲线，用log rank检验检验抗凝组与不抗凝组曲线的差异。对于CHA2DS2-VASc评分，本研究还将ROC曲线下面积进行了量化，以确定CHA2DS2-VASc评分是否可以作为预测缺血性肠病和房颤患者发病率和死亡率的有用指标。所有统计分析均使用Microsoft excel、真实统计和分析工具Pak进行。使用双尾学生t检验将显著性水平设置为0.05。

这是一项回顾性的观察性研究，对患者的病历进行了回顾和定性分析。二手数据收集基于以前的研究和当前医院数据库的数据。

本研究共纳入65例房颤并发缺血性肠病(急性肠系膜缺血、慢性缺血性肠病等)的患者，纳入医院系统，包括3家不同的医院，3个不同的患者人群。大多数患者年龄大于>75岁(63%)，女性(69%)，建立HTN(68%)[表1]。CHA2DS2-VASc平均评分为4.25,p值<0.009。

采用cox比例风险模型(一种用于调查患者生存时间与一个或多个预测变量之间关系的回归模型)，通过真实统计软件excel分析患者的基线特征。Cox回归分析显示各患者的特征如表2所示:根据Cox比例风险模型，只有女性、糖尿病患者和CHA2DS2-VASc评分>4的风险比p值<0.05，风险比的置信区间不包括1，有统计学意义。这些结果表明，女性的死亡率是糖尿病患者的3.37倍，糖尿病患者的死亡率是糖尿病患者的2.64倍，CHA2DS2-VASc评分越低，死亡率越低(比较高的CHA2DS2-VASc评分低38%)。但观察结果显示，CHA2DS2-VASc评分低于4的患者死亡率实际高于CHA2DS2-VASc评分高于>4的患者。下面的直方图显示了死亡率的百分比:(图1)

采用受试者工作特征(ROC)曲线下面积评估CHA2DS2-VASc评分对房颤合并缺血性肠病患者死亡率发展的预测能力。结果如下:(图2)

ROC曲线下的面积为0.67，表明该指标介于中等和较差之间。

以患者是否进行抗凝检查患者病死率时，风险比为0.3588197057 (CI 0.08873281868)，抗凝组P <0.05，即抗凝组病死率较未进行抗凝组低64%。最后，采用log-rank检验，计算抗凝患者和未抗凝患者的Kaplan-Meier曲线并绘制在一起:(图3)

Kaplan-Meier曲线显示抗凝房颤患者生存期延长，死亡率降低。这种效果没有立即看到，但从随访患者750天后开始，未进行抗凝治疗的患者的死亡率明显更高。

缺血性肠病可以被认为是一种与缺血性心脏病性质相当的肠道疾病，相对而言，尽管在影像学和医疗保健方面取得了最新进展，但缺血性肠病的死亡率仍然很高[15]。我们的研究结果表明，CHA2DS2-VASc评分和患者是否接受抗凝治疗有助于对缺血性肠病风险更高的房颤患者进行风险分层。利用这一信息，临床医生对早期发现缺血性肠病有更高的怀疑指数。cox比例风险模型显示，死亡率在女性、糖尿病患者和CHA2DS2-VASc评分较低的患者中增加(<4)。此外，在其他回顾性研究中分析这一人群的患者比这些患者有更高的平均CHA2DS2- VASc评分，进一步强调了缺血性肠病通常与诊断延迟有关，因为最初的临床表现模糊[3]。我们建议，女性患者、糖尿病患者和CHA2DS2-VASc评分较高的患者，如果有缺血性肠病，应加强监测，对房颤患者新发缺血性肠病的诊断需要更高的怀疑指标。对于这个65例患者的样本量，男性、年龄和血管疾病的危险比没有统计学意义。这并不意味着这些变量在未来的研究中完全不重要。考虑到不同的人群和更大的样本量，未来的研究可以检查男性性别、年龄和血管疾病的风险比。在多项回顾性研究中，心力衰竭是导致肠灌流不足的主要因素。 However, in our study patients with heart failure were not found to have statistically significant hazard ratios. Risk factors for developing ischemic bowel disease among patients with atrial fibrillation include smoking, hypertension, dyslipidemia, higher age, and female sex [17]. We were able to examine all of these risk factors except for smoking.

CHA2DS2-VASc评分作为房颤和缺血性肠病发病率和死亡率预测指标的受试者工作特征面积为0.67。根据标准分析，这可能意味着基于总体和样本量，CHA2DS2-VASc评分是一个差到公平的预测指标。然而，如果样本量更大，研究的力量更大，我们假设CHA2DS2-VASc评分可能是该患者群体中一个很好的死亡率预测指标，且受试者工作特征曲线下的面积为>0.9。

接受抗凝治疗的患者与未接受抗凝治疗的患者的危险比为0.3588，这意味着在任何特定时间，治疗组患者(接受抗凝治疗的患者)发生死亡的可能性比对照组(未接受抗凝治疗的患者)低64%。这一结果得到了Kaplan-Meier生存曲线的支持，该曲线显示抗凝患者的死亡率较低。这些结果证明抗凝是缺血性肠病和房颤患者死亡的保护因素。对于CHA2DS2-VASc评分在2分及以上的房颤患者，除非有强烈的绝对禁忌症存在，否则应明确给予抗凝治疗。

对于慢性肠系膜缺血，30天再次入院的独立预测因素包括非择期指标入院、慢性肾病、出院接受家庭保健或出院到专业护理机构[18]。有趣的是，女性(占患者总数的70%)和年龄的增加都与再入院[18]无关。我们的项目没有区分急性或慢性缺血性肠病患者;这将需要在未来的研究中进行研究。

这项研究有局限性。这些病人本可以被进一步分层。本研究不包括机械瓣膜患者。它没有考虑到患者是否接受了手术，如血管造影和栓塞或剖腹探查术，以及手术对死亡率的影响。患者是否接受手术或栓塞可能会混淆最终结果。这可能会影响死亡率，因为根据他们所接受的手术，患者可能存活更长或更短的时间。这些患者也可以分为急性缺血性肠病和慢性缺血性肠病。我们没有考虑患者是否有阵发性心房颤动或永久性心房颤动。这些都是可以在未来研究中检验的变量。

这些诊断是由国际疾病和相关健康问题统计分类(ICD)代码确定的，一些研究人员可能会质疑诊断的准确性[4]。另一个可能限制诊断准确性的因素是，大多数缺血性肠病病例是通过计算机断层扫描(CT)诊断的，只有少数病例是通过活检或血管造影诊断的——这是金标准。在一项研究中，35名患者在转诊中心进行了CT扫描，其中25人被认为是适当诊断的;然而，在19例未在转诊中心进行CT扫描的患者中，只有1例被认为是正确诊断的[10]。基于这些微小的结果，我们的研究可能存在检测偏差，因为几乎所有的患者都是通过CT扫描诊断的。在这一人群中也缺乏关于消融治疗和左房闭塞装置的数据。直接口服抗凝药物治疗心内血栓的经验越来越多。华法林仍然适用于人工心脏瓣膜和左心室辅助装置的患者。[19]。窦性心律恢复的延迟可能会加速不良心房重构，导致心律失常的早期复发和加速房颤消融[20]的转诊。 We did not examine any other means of treating atrial fibrillation except for anticoagulation. Not many of our patients were treated with ablation or Watchman at our hospital system. Although, it is rare for ischemic bowel disease to occur during optimal anticoagulation therapy, a significant amount of our patients developed ischemic bowel disease while on anticoagulation [21]. Finally, our investigation is a retrospective observational study which inherently has certain methodological drawbacks.

总之，这项研究是新的，因为很少有研究探讨CHA2DS2-VASc评分和使用抗凝来分析结果的预测作用，特别是在同时患有房颤的患者中缺血性肠病的发病率和死亡率。CHA2DS2-VASc评分的预测能力较低。然而，我们假设，如果患者的样本量更大，因此能力更强，CHA2DS2-VASc评分的ROC曲线将为>0.9，这可能是一个很好的死亡率预测指标。我们目前的结果显示，CHA2DS2-VASc评分具有统计学上显著的风险比，表明评分大于4与较高的死亡率相关。接受抗凝治疗的患者死亡率也低于未接受抗凝治疗的患者。需要进一步的研究来证实我们的发现。今后，我们建议医生对房颤和缺血性肠病患者应选择抗凝治疗，除非抗凝是绝对禁忌症，因为抗凝治疗可能是预防该患者群体发病率和死亡率的保护性因素。