在这篇报告中，我们报告了一例高风险老年患者，患有严重症状性主动脉瓣狭窄，接受了经导管主动脉瓣植入术(TAVI)，并出现复发性TAVI血栓形成。患者抗凝治疗成功。本报告将对这种不寻常但严重的TAVI并发症进行最新综述。

经导管主动脉瓣植入术，血栓形成，复发，抗凝。

在这篇报告中，我们报告了一例高风险老年患者，患有严重症状性主动脉瓣狭窄，接受了经导管主动脉瓣植入术(TAVI)，并出现复发性TAVI血栓形成。患者抗凝治疗成功。本报告将对这种不寻常但严重的TAVI并发症进行最新综述。

经导管主动脉瓣植入术，血栓形成，复发，抗凝。

近年来，经导管主动脉瓣植入术(transcatheter aortic valve implant, TAVI)已被作为一种替代方法，用于治疗有高或中等手术风险的主动脉瓣狭窄患者，如既往心脏手术或其他严重共病的患者[1-7]。

根据经验确定了TAVI的抗血栓治疗，最常推荐的治疗包括在手术过程中使用未分割的肝素，然后使用阿司匹林(无限期)和氯吡格雷双联抗血小板治疗6个月。瓣膜置换术后的瓣膜血栓形成(VT)是一种危及生命的并发症，主要涉及机械假体，通常与亚治疗性口服抗凝(OAC)治疗相关[2]。生物假体手术主动脉瓣很少有血栓形成，估计发生率为0.01%至1.26%。迄今为止，全世界估计实施了15万例或更多的TAVI手术。然而，关于TAVI血栓形成这一关键并发症的数据目前仅限于孤立病例报告或小病例系列。我们在此报告一例罕见的复发性TAVI血栓形成，并成功地用抗凝治疗。

患者79岁，既往吸烟史、慢性阻塞性肺疾病史、高血压史;非胰岛素依赖型糖尿病、轻度慢性肾病、严重血脂异常、颈椎间盘切除术后5年、缺血性心脏病、既往冠状动脉搭桥术(CABG)于12年前行。患者进行性呼吸困难，超声心动图显示退行性严重钙化主动脉瓣狭窄，由于他的Euro评分(18%)和STS评分(26%)较高，以及他的左内乳腺动脉(LIMA)移植功能正常，他接受了经导管主动脉瓣置换术(TAVI)。

TAVI仅在局部麻醉、清醒镇静和经胸超声心动图(TTE)下成功完成。采用5-French右桡骨入路注射猪尾，以右股动脉为主要部位送瓣。右股动脉部位采用Preclose双ProGlide缝合系统，左股静脉临时起搏。我们在TAVI期间常用的抗凝治疗是使用未分离肝素抗凝，以保持活化凝血时间(ACT) 300-350秒。

在临时起搏下，我们首先使用Edward #23 mm球囊进行主动脉球囊瓣膜成形术，然后，我们决定继续使用Edward Sapein 26号生物人工瓣膜，该瓣膜在x线镜和经胸超声心动图下成功部署，结果良好，如图1和2所示。TAVI后即刻有创血流动力学和多普勒超声心动图显示经主动脉瓣压力梯度完全缓解，无主动脉瓣返流和主动脉瓣旁渗漏。TAVI后1天重复超声心动图显示与图3相同的满意结果，患者于TAVI后2天出院回家。患者出院时服用阿司匹林81毫克/天，氯吡格雷75毫克/天，再加上他的其他药物，至少持续6个月。

患者在TAVI后有显著改善，并在手术后几天几乎无症状。

在他的4周随访中，他报告了他的呼吸困难在初步改善后复发，他承认他在门诊预约前的最后6天没有服用氯吡格雷。因此，经胸超声心动图显示假体的梯度再次升高(峰间梯度PPG = 79 mmHg，平均PG = 48 mmHg)，建议进行经食管超声心动图(TEE)。TEE显示主动脉生物假体吻合良好，一个与生物假体支柱相关的11 x 5mm的模糊肿块(从心室方面来看)图5- a和5- b造成主动脉瓣高度梯度，但无瓣旁渗漏，因此从肿块的外观、起病时间和氯吡格雷治疗中断史来看，过早停止抗血小板治疗导致瓣膜血栓形成。

然而，在鉴别诊断中考虑了主动脉生物假体上的赘生物，但似乎不太可能，因为患者没有发烧，所有感染的实验室标志物(白细胞计数、ESR、CRP、血培养)均正常。支撑杆布置良好，无裂缝。因此，我们决定给予患者完全抗凝，从未分割肝素开始，然后口服华法林抗凝，目标是INR在2.0至3.0 IU之间。

抗凝后随访3周，患者症状再次明显改善，超声心动图显示肿物明显减小，主动脉瓣梯度明显减小，PPG降至45 mmHg，平均梯度降至27 mmHg(图6-A和6-B)。患者继续服用华法林，并定期随访其国际比值。

遵循3个月后华法林他停用华法林没有医疗建议一个月后他出现复发劳力性呼吸困难在最小的努力所以超声心动图是重复显示复发的血栓形成主动脉bioprosthesis但这一次的血栓与主动脉一边阀bioprosthesis显著增加AV梯度分增加到94毫米汞柱和意味着PG增加到65毫米汞柱图7 a和7 b。

再次草签低分子肝素和华法林抗凝，3周后梯度降至PPG 45 mmHg，平均PG 25 mmHg图8，无AR。决定延长口服华法林抗凝时间。第二次TAVI血栓形成事件后近6个月的最后一次随访显示正常运动，再次使用低分子肝素和华法林抗凝，3周后梯度降至PPG 45 mmHg，平均PG 25 mmHg图8，无AR。决定延长口服华法林抗凝时间。自第二次TAVI血栓形成事件后近6个月的最后一次随访显示其运动正常

TAVI和外科主动脉瓣置换术(SAVR)的并发症不同。与SAVR[8]相比，TAVI通常与大出血和房颤发生率较低有关，但与SAVR[8]相比，TAVI与短期主动脉瓣再介入、起搏器需求和瓣旁主动脉瓣反流发生率较高。

症状性或血流动力学显著性的瓣膜血栓形成很少见，在TAVI患者中发生率< 1%[9-12]。临床表现为劳力性呼吸困难和经瓣膜梯度增加。在这种情况下，血栓可能被TTE或TEE观察到，也可能看不到。

提出的增加TAVI血栓形成风险的机制包括:

关于TAVI或SAVR后生物假瓣亚临床瓣叶血栓形成的频率和临床意义的证据越来越多[11-12]。在迄今为止规模最大的研究中，在TAVI或SAVR后的不同时间间隔(中位时间83天)，通过四维计算机断层扫描(CT)成像协议对两个登记的931例生物假体瓣膜患者进行了研究;890人有可解释的CT扫描[8]。亚临床小叶血栓形成定义为存在小叶运动减少和CT上低衰减的瓣膜病变。

在5例(4%)手术瓣膜患者和101例(13%)经导管瓣膜患者中发现亚临床单叶血栓形成。亚临床单叶血栓形成在接受抗凝治疗的患者中(4%)明显低于接受双重抗血小板治疗的患者(15%)。直接口服抗凝剂(DOACs)和华法林(3%和4%)的发生率相似。36例接受抗凝药物(华法林或DOAC)治疗的患者亚临床单叶血栓消退，22例未接受抗凝药物[8]治疗的患者中有20例(91%)持续存在。

亚临床单叶血栓形成患者主动脉瓣梯度大于20mmhg和主动脉瓣梯度增加大于10mmhg比单叶运动正常患者更常见(14%比1%)。亚临床血栓形成与短暂性脑缺血发作(TIAs;以及所有中风或tia (7.85 vs 2.36 / 100人年)[8]。

2008年，我们在中东和海湾地区率先建立并实施TAVI，作为许多严重钙化性as患者手术AV置换的替代方法，这些患者的手术风险非常高或禁止手术风险[4-6]。目前，我们改进了我们的方法，只使用有意识的镇静，局麻，经胸超声心动图(没有全麻，没有插管，没有TEE，从而减少了手术时间和并发症)[4]。我们也做经皮预缝合装置，不需要动脉切断。我们在TAVI期间常用的抗血栓治疗是使用未分离肝素抗凝，以保持活化凝血时间(ACT) 300-350秒，术后给予阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗6个月，并无限期给予阿司匹林81-100 mg。

TAVI后瓣膜血流动力学恶化(VHD)的发生率[17,18]，定义为出院和末次随访之间平均转位梯度> 10 mmHg的绝对增加，在2418例患者的多中心队列中，TAVI后瓣膜血流动力学恶化(VHD)的发生率为4.5%(整体VHD)，第一年(早期VHD)为2.8%[18]。VHD患者的平均转位梯度从出院时的9.5±5 mmHg增加到随访时的26.1±11 mmHg。随访时经导管瓣膜VHD的独立预测因素包括:出院时无抗凝、阀中阀程序、THV大小≤23 mm和体重指数增加。tavi后经胸超声心动图梯度显著升高，必然提示瓣膜血栓形成的可能性，需要经验性口服抗凝，这通常能有效降低经胸超声心动图梯度[17]。

TAVI后抗血栓治疗的类型和持续时间仍有争议。目前美国和欧洲的指南建议在TAVI后服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗6个月，无限期服用阿司匹林81- 100 mg，但不建议常规抗凝[11-14]。如果有新的中风，新的梯度增加你应该有低阈值通过TEE或心脏CT来筛查TAVI血栓形成。

对672名参与者的个人数据进行汇总分析，比较TAVI后单独使用阿司匹林与双联抗血小板治疗，结果显示30天净不良临床和脑事件发生率无差异，但观察到阿司匹林单独使用危险较小和大出血的趋势[10]。

亚临床生物假体瓣膜(包括经导管瓣膜)单叶血栓形成的发生率、临床意义和适当处理有待进一步研究。正在进行的研究(ARTE[经导管主动脉瓣植入术后阿司匹林vs阿司匹林+氯吡格雷]，AUREA[双抗血小板治疗vs口服短期抗凝预防TAVI后脑栓塞]，pop -TAVI[经导管主动脉瓣植入术后抗血小板治疗])将有助于解决TAVI后抗血小板的问题。两项正在进行的研究将试图回答口服抗凝治疗的潜在好处(GALILEO[全球多中心，开放标签，随机，事件驱动，比较基于利伐沙班的抗血栓策略和基于抗血小板的抗血栓策略的主动对照研究优化临床结果]和ATLANTIS[抗血栓策略降低经主动脉瓣植入治疗主动脉狭窄后所有心血管和神经缺血和出血事件])。

但问题是我们应该什么时候开始抗凝以及应该使用多长时间?(2017年ESC刚刚出来)没有描述这种并发症的管理指南。我们建议患者继续抗凝，直到血栓消失，梯度下降到基线。

在我们TAVI后血栓复发的病例中，我们有一个高度怀疑的罪魁祸首，在第一次随访中过早停用双联抗血小板治疗，然后在第二次随访中自我停用华法林，这在TAVI后患者中并不罕见，因为他们大多数是老年人，对药物的依从性是一个问题。透视及TEE显示瓣膜支架扩张良好，无支架断裂或瓣旁渗漏。

未来可能发明一种不需要抗血小板或抗凝的支架将会带来更好的结果，但目前，我们强烈鼓励介入心脏病学领域的同行与TAVI实践建立一个报告TAVI后血栓并发症病例的数据库，并对这一现象进行密切研究。并进行不同的研究，为TAVI患者建立最佳抗血栓治疗的明确指南，这将极大地增加当前TAVI实践的新时代。

最后，在老年TAVI病例中存在几种合并症，如;心房颤动、二尖瓣机械瓣、肾功能损害使抗血栓和抗凝治疗的选择更具挑战性。

经导管主动脉瓣(TAVI)血栓形成是一种罕见但严重的并发症，需要引起重视。抗凝和/或抗血小板治疗的选择和持续时间仍在发展中。新一代瓣膜和支架的不断改进和完善，以及正在进行和未来的最佳治疗方法的研究，可能会扩大我们对这一有趣的TAVI并发症的理解，并对TAVI血栓形成问题产生有利的影响。

TAVR是一种逐渐成熟的治疗方法。术后的抗血栓治疗及其持续时间将通过随机试验确定。目前，抗血栓治疗的类型和持续时间必须根据患者的需要个性化。