它莫西芬是一种广泛用于治疗乳腺癌的抗雌激素药物。它对乳房的反雌激素作用和对子宫内膜的雌激素作用是众所周知的。一些罕见的和贬义的组织学形式，如混合缪勒氏瘤的特点是其双重上皮和间质增生分异体，观察到长期服用他莫西芬。1988年以来，出现了一些他莫西芬后发生恶性混合苗勒氏瘤的病例。我们报告一个新的病例混合缪勒氏子宫恶性肿瘤四年后，他莫西芬治疗乳腺癌。

乳腺癌，他莫西芬，混合苗勒氏瘤，芳香化酶抑制剂治疗。

它莫西芬是一种广泛用于治疗乳腺癌的抗雌激素药物。它对乳房的反雌激素作用和对子宫内膜的雌激素作用是众所周知的。一些罕见的和贬义的组织学形式，如混合缪勒氏瘤的特点是其双重上皮和间质增生分异体，观察到长期服用他莫西芬。1988年以来，出现了一些他莫西芬后发生恶性混合苗勒氏瘤的病例。我们报告一个新的病例混合缪勒氏子宫恶性肿瘤四年后，他莫西芬治疗乳腺癌。

乳腺癌，他莫西芬，混合苗勒氏瘤，芳香化酶抑制剂治疗。

癌肉瘤或混合苗勒氏瘤(TMM)是一种罕见的侵袭性子宫内膜恶性肿瘤。其发病率估计在子宫内膜恶性肿瘤的5-7%和妇科肿瘤的1-3%之间(2,3)。TMM最常发生在绝经后妇女，平均年龄为65岁。这种发生于子宫内膜的病理常与绝经后出血的妇女有关[1-3]。预后通常很差，5年生存率估计在15%到50%之间。

TMM肿瘤有两种组织学类型[1]。一方面，那些由子宫的自然成分发展而来的肉瘤成分，他们被称为TMM同质;另一方面，那些肉瘤成分含有其他来源的成分(软骨、骨骼肌等)，这些被称为异质TMM，预后较差。

绝经后妇女乳腺癌术后辅助他莫昔芬治疗已被证明可有效提高无复发生存率，降低局部复发率和复发率。对侧乳房。然而，长时间接触它莫西芬似乎是引起子宫恶性混合恶性肿瘤的原因。第一个病例在1988年被描述，从那以后只有65个病例在文献中被报道。

T.K夫人，47岁，第五姿势第三杆，仍然正常;来会诊失血过多。家族史没有特殊性。个人病史为2009年发现乳腺癌，接受乳房切除腋窝剥离治疗，随后化疗、放疗和他莫西芬激素治疗(20 mg/d) 4年(停药3年)。临床一般情况良好，腹部柔软，子宫体积增大。其余的检查都很正常。患者行子宫内膜活检刮除术，组织学显示为恶性混合恶性盆腔肿瘤。盆腔MRI显示明显的异质子宫内膜增厚，超过50%的子宫肌层浸润，部分部位连接区中断(图1)。

经妇科肿瘤会诊后，决定采用以下方案:手术后放疗;放疗后保留化疗;但病人拒绝化疗。

行剖腹切除不保留附件的子宫，双侧盆腔淋巴结切除术，腹膜和网膜活检，腹膜细胞学检查。手术标本的组织学证实为癌肉瘤(同源混合缪勒氏瘤，部分浸润肌层(小于50%，1cm/3cm)。肿瘤成分为2级，肉瘤成分为:3级。宫颈、卵巢、输卵管均未浸润。未见血管栓塞或神经周围浸润。11个淋巴结未见淋巴结转移。免疫组化检查显示为混合性缪勒氏子宫内膜瘤，其肉瘤样成分为h -钙钙素和PS 100。

盆腔外放疗总剂量为46Gy;23次治疗为2Gy/Fr(图2);随后是两个5Gy屏障近距离放射治疗疗程(图3,4)。治疗结束3个月后，临床检查、胸腹盆腔CT检查均正常。在季度控制期间，患者仍然处于良好的局部控制和远离疾病。

他莫西芬是1966年由英国帝国化学工业公司[5]开发的一种分子。起初，这种分子被用于避孕，因为它的抗雌激素作用[5]。矛盾的是，它后来被发现在通过无排卵治疗不孕症中起作用。最后，多年来，它莫西芬在[6]乳腺癌的辅助治疗中已变得非常重要。它被认为是绝经前妇女激素受体阳性乳腺癌的标准辅助治疗。事实上，已有研究表明，用它莫西芬治疗乳腺癌5年，每年癌症复发的风险和死亡率分别降低了41%和34%。

然而，文献数据显示，雌激素激动剂对女性生殖道的作用是矛盾的[1-3,5]，导致子宫内膜息肉、增生和子宫内膜癌的出现。没有强有力的案例将他莫西芬治疗与子宫癌肉瘤联系起来，因为他莫西芬致癌作用的机制还不清楚。然而，也有可能病变开始于子宫内膜间质。由于在子宫内膜细胞生长的激素调节中可能存在基质-上皮相互作用，来自相邻基质细胞的自分泌和旁分泌生长因子的机制可能与子宫内膜癌[1]的发病机制有关。

上皮和间充质成分具有共同的胚胎起源，这可以解释为什么他莫西芬不仅可能导致子宫内膜癌的风险增加，而且还可能导致间质细胞恶性转化的风险。

1988年Hardell报道了第一例他莫西芬后子宫混合性缪勒氏瘤，此后文献报道了65例。患者年龄40 ~ 90岁，65岁为高峰，平均66岁。所有患者均为绝经后，平均每日接受他莫西芬20 mg，累积剂量为7 ~ 100 g，疗程为3 ~ 11年，平均疗程为9年[9,1]。

在我们的病例中，患者在服用他莫西芬(20mg /天)治疗4年后发生了子宫癌肉瘤。考虑到他莫西芬在乳腺癌辅助治疗中的作用和子宫肉瘤的罕见发生率，他莫西芬是否参与了子宫癌肉瘤的发展尚未得到明确证实。病例罕见，这可能是由于子宫肉瘤发生率低，占子宫癌的3-7%。MccLuggage等[10]在其前瞻性研究中观察到，他莫西芬对没有原有子宫内膜病变的绝经后妇女的阴道和子宫具有弱的雌激素作用。Berlière等人[11]认为，在他莫西芬治疗前对子宫内膜进行评估，可以识别有子宫内膜病变的患者。

目前，有一种替代他莫西芬的药物是使用抗芳香化酶。事实上，正常或肿瘤的乳房表达芳香化酶，这是雌激素生物合成的关键酶，不仅存在于生殖器官，而且存在于许多组织中。这种酶也存在于病理组织中，如子宫内膜异位症、子宫肌瘤或乳腺癌。最近第三代抗芳香化酶不仅更新了。激素疗法在乳腺癌女性中的价值，但除此之外，它们在对他莫西芬有耐药性的晚期乳腺癌绝经女性中也很有效。依西美坦作为一种抗芳香化酶，通过防止癌细胞增殖来抑制雌激素的产生。这种治疗已被证明在降低乳腺癌复发风险和减少副作用方面是有效的。最近通过伦敦Hammersmith医院癌症研究中心进行了一项关于依西美坦的国际研究(组间依西美坦研究)[7]。

这项研究对4724名患有单侧浸润性雌激素受体阳性或未确诊乳腺癌的绝经后妇女进行了随机试验。这项试验的作者得出的结论是，在服用他莫西芬2 - 3年后改用依西美坦可提高乳腺癌复发率，从而适度降低死亡率，接受依西美坦治疗的患者有222人死亡，而继续服用他莫西芬的患者有261人死亡。因此，在开他莫西芬或抗芳香化酶处方前，有很好的理由将盆腔超声纳入预处理评估。在子宫超声异常的情况下，宫腔镜和子宫内膜活检是必要的，如有必要补充盆腔MRI。告知患者发生子宫癌肉瘤的风险也是必要的。

对于[12]型癌肉瘤的治疗，在去瘤手术、放疗和化疗药物的选择方面尚无共识。这种共识真空是由于恶性肿瘤和肉瘤成分在同一肿瘤中存在和缺乏。我们建议完全手术切除肿瘤，然后放射治疗和以铂盐为基础的化疗。放疗可以降低局部复发的风险，但对生存率没有重大影响。

需要进一步研究综合手术、放疗、化疗和分子治疗的治疗策略，以改善这类患者的预后，目前这类患者的预后仍处于黑暗状态，复发率高。